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　     欢迎光临安颖心理咨询中心。以下是关于心理咨询的一些基本问题，您阅读后如果没有异议，请签上您的姓名，表示您完全理解并且同意下面的条款。 

    一、您已经知道:心理咨询是在自愿、真诚、保密、信任、守时、付费等原则下进行的，以上原则您和心理咨询师必须共同努力遵守。  

    二、您相信心理咨询可以解开您心里的困扰，在克服心理障碍的过程中，您将同时获得心灵的成长。您可以更清楚地认识自您，让自己的心智更加成熟，让自己的人格更加完善。为此您愿意全身心地投入到心理咨询当中，全面、坦诚地开放自己的内心世界，向咨询师提供一切咨询师认为需要的信息并且力求真实、完整、准确。
  
    三、咨询师必须恪守职业道德，严格遵守保密原则，除遇到法律、安全等极端情况之外，绝对不会将您的个人信息资料泄露给任何他人。如有泄露，咨询师将为他的行为承担责任。  

    四、会谈期间，咨询师会做一些简单的记录，但这些记录将会保存在安全的地方。如果需要与上级督导师探讨或与其他咨询师交流您的案例，咨询师将对您的个人身份进行隐匿并且事先得到您的书面允许。  

    五、咨询师与您是一种合作的关系。咨询师有责任为您提供专业的心理咨询和心理治疗服务，而您则必须发挥主观能动作用，积极配合咨询师的帮助，并且为自己的所有行为负完全责任。  

    六、心理咨询中如果需要采用某些特殊的心理疗法，咨询师有责任把治疗原理及有关事项向您事先说明，得到您的书面同意之后方可进行。  

    七、如果您因特殊情况不能如约，请至少提前一天告知咨询师助理，要求取消会谈或者另改时间；如果您无故爽约而未能提前告知，那么这次会谈的费用仍将从您的咨费中如数扣除。  

    八、您的根本问题不可能一下子得到解决，可能会需要一个漫长而艰辛的过程，在这个过程中，您将在时间、精力和咨费方面有很多的支付，但是即便如此，仍然有可能无法完全达到您预期的目标，无法解决您现实中具体的问题，甚至有可能激起您内心更大的困扰。对此您已经作好充分的心理准备。  

    九、您有权在任何一次咨询后终止咨询或选择其他您认为更合适的心理咨询师，由此产生咨费的变动将按工作室的收费标准调整。  

    上述条款您已经仔细阅读，没有异议。您愿意和____________咨询师建立真诚互信的咨访关系，接受其专业的心理辅导与心理治疗。（咨费标准________元/50分钟）。  

                来访者签名：            咨询师签名：
          
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